圣保罗——健康在巴西是一项合法权利。自从 1988 年军政府倒台后该国宪法被改写以来，巴西一直保证每一位公民——实际上是踏入该国的任何人——有权获得医疗保健服务，至少在理论上如此。然而，在通过全民医疗保健 25 年后，该国仍未兑现承诺。巴西拥有 2 亿人口，分布在世界第五大国家，其庞大的规模意味着服务各方面都不相同：例如，圣保罗有很多医院，但即使是设备简陋的诊所也很少，而且在亚马逊的死水州之间相距甚远。地理分布只是障碍之一。财政和技术上的差距也让许多人说，被称为 SUS (Sistema Único de Saúde) 的全民健康计划并未兑现其覆盖巴西所有人的保证。 “健康是一项受到巴西政府保护的人权。但是卫生保健系统是模糊的，”圣保罗大学 (USP) 的律师兼预防医学教授费尔南多·艾斯 (Fernando Aith) 说，他几十年来一直在研究卫生系统的缺陷。 “它基于人类尊严和团结的理念，但对我们来说仍然是一个挑战。”在 SUS 下，巴西提议在一个单一的公共资助医疗保健系统下覆盖其全部人口。这个想法听起来很崇高。早期结果是积极的。高免疫率——成功的医疗保健系统的象征——是早期的成功。今天，巴西是世界上疫苗接种率最高的国家之一，艾斯说。 “但我们的卫生系统存在不平等。这取决于你在哪里。”而且，你需要什么。
将政府告上法庭
对于四十多岁的圣保罗人 Regina Prospero 来说，获得医疗保险无疑是一个挑战。当她的儿子 Niltinho 蹒跚学步时，他患有一种罕见的遗传性疾病，称为粘多糖病 (MPS)，他的身体无法消除自身的代谢废物。她每周带他去国家资助的城市医院，但医生不知道出了什么问题。 “缺乏信息。他们不知道他们在处理什么，”普罗斯佩罗说。 “没有医疗团队能告诉我们他出了什么问题。”没有适当的医疗护理，尼尔蒂尼奥在六岁时去世。 “尼蒂尼奥的兄弟杜杜出生时患有同样的疾病，”普罗斯佩罗说。幸运的是，她的丈夫在巴西南部找到了一项针对 MPS 的拜耳临床试验，并将 Dudu 作为受试者。多亏了一种名为 galsulfase 的药物，这个小男孩开始做出反应。但普罗斯佩罗说，在这项研究的结论中，巴西的公共卫生保健系统不会涵盖让他活着的药物。它的价格可能高达每年 365,000 美元。就像任何一位母亲一样，Regina Prospero 竭尽全力避免 Dudu 遭遇他哥哥的命运。于是她将巴西政府告上法庭，声称健康是巴西的一项权利，因此政府有义务支付杜杜的治疗费用。她和她的丈夫最终赢得了官司。 “我们开始了司法程序，因为政府不会提供我儿子需要的东西和我买不起的东西，”普罗斯佩罗说。 “我们设法让政府支付它在联邦宪法中所保证的费用。” Dudu 今天还活着，24 岁。Prospero 并不是唯一一个要求公共医疗保健系统提供保险的人。 USP 的预防医学学者 Aith 说，目前有超过 300,000 个未决病例需要卫生服务。 “许多人将在没有机会接受治疗的情况下死亡。这是非常可悲的，”普罗斯佩罗说。今天，她说她继续战斗，并参与了 500 多起针对罕见病患者的诉讼。 2011 年，针对 SUS 的新诉讼近 13,000 起，自 2009 年以来增加了 22%。 法院在超过 70% 的案件中支持原告，导致政府在 2012 年花费超过 1.5 亿美元进行和解。成功的案件有包括寻求网络外服务报销的巴西人，寻求将新药列入国家批准药物清单的巴西人——甚至有人为重症监护病房的床位提出诉讼。不过，普罗斯佩罗知道，如果不对该系统进行重大改革，许多人将遭遇她长子的命运。
改革的必要性
即使有巴西的全民医疗保健计划，仍有约 25% 的巴西人寻求私人计划的覆盖，以确保更快和更高质量的服务。这些较富裕的人有能力购买这些计划，平均每月 88 美元，具体取决于访问和质量。 “即使是医生也不使用 SUS。他们去私人诊所，”圣保罗市卫生局局长 Jose de Filippi Junior 说。但与此同时，他说，SUS需要私营部门。 “我们与他们签订服务和支持合同。”例如，de Filippi 指出，公共系统不包括大型手术或昂贵的测试或成像。在这些情况下，患者被转介到私营部门，而私营部门又由政府报销。所有这一切使巴西的国家医疗保健系统成为私人和公共实体的混合体——许多其他国家都采用了这一战略来确保覆盖面。事实上，巴拉克奥巴马总统的平价医疗法案希望通过公共交流为他们提供获得私人医疗服务的机会，从而将美国没有保险的人围起来。尽管如此，SUS 的问题仍然很严重。该计划合法化后不久，巴西经历了重大的人口转变，这使得实施更加困难。 1981 年至 2009 年间，其人口增长了 58%。城市蓬勃发展。贫民窟长大了。但医院数量保持相对稳定，从 6,342 家微升至 6,875 家。面对这种繁荣，巴西维持全民覆盖的解决方案是强调初级保健并招募家庭卫生团队来跟进患者。这意味着将医生、心理学家、护士和社会工作者组成的团队根据具体情况与各自社区的人们一起工作。这个想法是，投资初级保健比建造紧急护理中心、癌症医院和影像设施等昂贵的设施要便宜。它今天仍在继续。 Jeanneth Orozco 是玻利维亚的一名社会工作者，在圣保罗的 Bom Retiro 社区（主要是玻利维亚的飞地）的一个这样的临时团队中工作。因为她来自拉巴斯，所以她在接触居住在该地区的大量移民人口方面是不可或缺的。几乎每天她都在跟进患者并与他们讨论如何管理他们的健康。 Aith 说，现在 30,000 多个家庭医疗团队覆盖了巴西 61% 的人口。但是仍然存在许多漏洞。巴西医生有一种观念，即初级保健不如专科医生那么迷人。巴西已经缺乏医生。正如圣保罗卫生部长德菲利皮向我解释的那样：“在圣保罗的 80,000 名医疗保健员工中，有 12,000 名是医生。我们还需要2000人。”这个问题非常严重，以至于巴西正在通过一个名为“更多医生”的有争议的项目聘请外国医生。该提案希望填补全国初级保健医生的行列。另一项提案旨在改革税收。在巴西，公共医疗保健费用由市政府、州政府和联邦政府分摊，市政府支付大部分费用。几十年来，联邦对 SUS 的资助一直在不断削减，2011 年仅占 GDP 的3.1% 。这需要改革，de Filippi 说。 “我们需要找到一个独家资源来资助公共系统，”他继续说道。他说，对富人及其财产征税可能是一种解决方案。政府还在探索如何激励年轻的巴西医生在公共系统中工作，以此扩大系统的覆盖范围并改善初级保健的形象。一项提议的计划是为医科学生在巴西偏远地区工作的住院医师入学考试提供更高的分数。这类似于国内的“无国界医生”计划，可以帮助填补巴西公共卫生系统的一些漏洞。在对 SUS 进行大规模更改之前，有一件事似乎可以确定：随着越来越多的患者及其家人起诉政府，政府很可能会在法庭上败诉，并被迫向他们提供所需的药物或服务。尽管如此，这些法院判决不会超出个别原告的范围。对于每一位新患者，都必须提起新的诉讼，这使巴西人陷入与巴西的拉锯战，以兑现承诺。本文首发于环球邮报