新的研究表明，印度制药公司为几乎所有世界主要制药公司生产药物的工业污染正在助长致命超级细菌的产生。全球卫生当局没有适当的法规来阻止这种情况的发生。今天在著名的科学杂志《 Infection 》上发表的一项重大研究发现，印度海得拉巴一个主要药物生产中心及其附近的水源中的抗生素和抗真菌药物残留水平“过高”，以及细菌和真菌的含量很高对那些药物有抵抗力。科学家告诉无线电通信局，发现的数量意味着他们相信药物残留一定来自制药厂。自然环境中药物残留的存在使生活在那里的微生物对应该杀死它们的药物中的成分建立起抵抗力，从而将它们转变为我们所谓的超级细菌。抗药性微生物很容易传播，并且在世界各地成倍增加，造成了严重的公共卫生突发事件，据认为每年都有数十万人丧生。当抗菌药物停止工作时，常见的感染可能会致命，科学家和公共卫生负责人说，如果世界不迅速采取行动，日益恶化的抗生素耐药性（也称为AMR）问题可能会逆转半个世纪的医学进步。然而，尽管正在制定政策来应对导致危机爆发的毒品的过度使用和滥用，但国际监管机构仍允许不受限制地继续使用肮脏的毒品生产方法。食品药品监督管理局和欧洲药品管理局等全球权威机构从药品安全方面严格监管药品供应链-但环境标准并未出现在其法规手册中。药品生产商必须遵守良好生产规范（GMP）准则-但这些准则并不涵盖污染。甚至世界卫生组织（WHO）-一个反复呼吁采取国际行动以应对抗生素耐药性危险威胁的全球公共卫生机构-都从在海得拉巴生产药物成分的公司购买了抗生素，而没有进行环境检查。国际机构说，制造毒品的国家的政府是制止污染的责任者，但该研究的作者说，国内立法对当地的影响很小。他们认为，必须解决缺乏国际法规的问题，突显了抗生素耐药性以及印度超级细菌在全球的广泛传播所面临的严重公共卫生威胁，而印度已经成为危机的中心。
“前所未有的抗菌药物污染”
莱比锡大学的一组科学家与德国记者合作，深入研究了海得拉巴的药品污染，那里生产了印度50％的药品出口。世界上五分之一的非专利药在印度生产，海得拉巴的工厂每年为大药房和世界卫生组织等公共卫生机构提供数百万吨的抗生素和抗真菌药。
研究人员在城市郊区的Patancheru-Bollaram工业区及其周围测试了28个水样，那里有30多家为几乎所有世界主要制药公司提供产品的制药公司。报纸说，工厂每天生产数千吨的制药废料。几乎所有样品都包含对多种药物（称为MDR病原体，超级细菌的技术名称）具有抗药性的细菌和真菌。研究人员随后测试了16个样品中的药物残留，发现其中13个被抗生素和抗真菌剂污染。先前的研究表明，暴露于环境中的抗生素和抗真菌剂如何导致细菌和真菌对这些药物产生免疫力。研究人员总结说，海得拉巴的环境污染和废水管理不善导致周围水源出现“前所未有的抗微生物药物污染”-污染似乎正在推动危险超级细菌的产生和扩散，这些超级细菌已经扩散到世界各地。加上大量滥用抗生素和卫生条件差，超级细菌已经在印度造成了严重后果-估计印度每年有56,000名新生婴儿死于抗药性感染。为这项研究做出贡献的德国广播公司NDR确定了在该测试区域内运营的19家公司为欧洲市场的抗生素供应商。在这19家公司中，无线电通信局已确定至少有4家公司向英国供货，有5家公司向美国供货。
有问题的公司强烈否认其工厂污染了环境，而在海得拉巴运营的工厂数量之多，意味着无法确切确定是哪家公司对所测试样品中的污染物负责。显然，世界上最大的药品生产中心之一正在产生危险水平的药品污染，负责确保药品安全的国际机构对此也无能为力。疾病动力学，经济与政策中心主任，有关抗生素耐药性的主要声音Ramanan Laxminarayan教授说，卫生监管机构必须采取行动。他说：“我们需要认真对待散装生产设施造成的环境污染，并立即停止这种做法。” “毫无疑问，这应该是GMP的一部分，全世界的制药公司都应该接受审核，以确保它们符合行业承诺的要求。”
全球危机的震中
印度南部人口稠密，日趋繁荣的海得拉巴曾经是钻石和珍珠的国际贸易中心。如今，它已成为制药和生物技术行业的主要国际枢纽，每年生产数百万吨的药品，化学药品和杀虫剂。
在海得拉巴及其周边地区，大约有170家生产散装药品（如抗生素）的公司在运作，其中大部分聚集在穆西河沿岸广阔的工业区中。欧洲和美国的公司以及卫生组织（如WHO和英国的NHS）都依赖于这些工厂生产的药物。报告作者说，尽管该地区的污染受到了长期的批评，但尽管印度非政府组织进行了数十年的宣传，污染仍然没有减退。 2009年，Patancheru-Bollaram地区在印度的国家污染指数中被列为“严重污染”地区，该地区的建设被禁止。但是政府在2014年放宽了规定，并允许建筑重新开始。
感染报告称，去年印度最高法院下令印度的制药公司实行零液体废物政策，但据报道发生了“大规模违法”。随着印度药品生产行业的发展，超级细菌的流行也随之增加。由于普遍过度使用和滥用抗生素（很容易在柜台上购买）和卫生条件差，加剧了全国性危机，除了个别超级细菌的产生外，基因和酶还可以在多种细菌之间通过的细菌，使其具有抗药性。印度已成为全球耐药性危机的中心，据估计，每年有56,000名印度新生婴儿死于耐药性血液感染，到印度旅行的70％至90％的人携带多种耐药菌返回印度。根据研究，他们的直觉。细菌可以保留在肠道中而不会引起问题，但是，如果细菌从那里进入患者的血液或泌尿道，则会引起严重的感染。它们还可以对肠道中的其他细菌传递抗药性-因此，如果患者食物中毒，导致细菌中毒的细菌可能会获得抗药性，并且变得难以治疗。
AMR的噩梦：大卫·里奇（David Ricci）的故事
大卫·里奇（David Ricci）的人生发生了巨大变化，那时他才19岁。他在印度加尔各答（Kolkata）的贫民窟里行走时，被火车撞了，在那里他正在帮助照顾孤儿。他在人行道上痛苦不堪地尖叫，直到他熄灭为止。后来，在当地一家医院，一位外科医生拿起一捆用脏布包裹的刀，没有麻醉药就切断了他的腿，这是一次痛苦的经历，刚开始是他的磨难。回到西雅图，他的伤口被感染了。医生给他泵了几乎没有效果的抗生素，直到最终他们被迫进行进一步的手术以切除他感染的树桩的一部分。最后，他被告知他已经抓到了两个超级细菌，医生努力地治疗了它们。医生说，他很幸运那些虫子只局限于伤口上。如果他们陷入他的血中，他将死亡。虫子对标准抗生素免疫，因此医生不得不转向现代医学中很少使用的更强效药物，因为它们具有令人讨厌的副作用。戴维（David）是滴滴喂养的大肠菌素，一种为紧急情况而保留的有毒抗生素，但一周后由于其器官开始关闭而不得不将其取下。然后，给他服用了替加环素（tigecycline），这是一种针对耐药性感染而开发的新抗生素。他必须注射药物六个月，每当感染恢复时，剂量都会增加。这使他感到恶心，几乎不能看电视或喝咖啡。他不得不在痛苦中度过一整天，希望这一过程最终能够杀死细菌。他说：“感觉就像我正在接受癌症治疗。” “我会醒来，想'请带我离开，请停下来。'”
大卫在印度捡到各种虫子，其中含有一个名为NDM-1的基因，该基因以新德里在2008年首次发现的名字命名。NDM-1使细菌能够产生分解碳青霉烯的酶，碳青霉烯是一组强大的抗生素，用于治疗已对其他药物产生抗药性的感染。能够抵抗碳青霉烯类的细菌被美国疾病控制与预防中心称为“噩梦”细菌，因为所有感染这种细菌的人中有一半会死亡。自被发现以来，NDM-1已经遍布世界各地。自2009年以来，至少有175人在美国接受了NDM-1感染的治疗，尽管由于医院不需要报告这种情况，可能还会有更多的病例。尽管许多病例来自国外，但现在有报道称尚未离开美国的患者感染了病毒。
NDM-1也开始在英国出现。自2003年以来，英格兰已有1129例细菌感染报告，这被认为是保守的数字。大卫最终康复了，但是抗生素耐药性改变了他的生活。他与竞选组织合作，并就此问题与国会议员进行了交谈，并希望将来从事医学工作。他说：“我觉得我有目标。” “整个经历使我感到很幸运，还活着。”
发现的抗菌素含量比安全限值高数千倍
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在自然环境中发现“过高”浓度的抗生素和抗真菌残留物。 （照片：Christian Baars / NDR）[/标题] 先前的许多研究都强调了印度和中国的药品污染，这两个国家共同生产世界上大多数抗生素，并表明这种污染如何助长了超级细菌在世界范围内的扩散。新的感染研究的作者着手详细介绍海得拉巴的污染水平和类型及其与耐药性的关系。
研究人员从工业园区内和周围的农村和城市地区以及工厂附近的水池和污水处理厂污染的水源中抽取了河流，湖泊，地下水，饮用水和地表水的水样。从水龙头上取了四个，从一个钻孔中取了一个，其余的23个被分类为环境样品。测试了样品对多种药物（称为MDR病原体，超级细菌的技术名称）具有抗性的细菌。然后，研究人员测试了16个样本中用于治疗感染的抗生素和抗真菌药。除在一家四星级酒店从自来水采集的样本外，所有样本均含有抗药细菌。所有23个环境样本中都含有产生碳青霉烯酶的细菌-一群被称为“噩梦细菌”的虫子，因为它们实际上是无法治愈的，并杀死40-50％的血液被其感染的人。
然后测试的16个样品中的药物残留量中，有13个被抗生素和抗真菌剂污染，其中一些含量高得令人不安。研究人员将残留水平与领先的微生物学家推荐的限量进行了比较。一旦级别超过这些限制，超级错误很可能会发展。从一个下水道采集的样品中所含的抗真菌药氟康唑（一种用于治疗鹅口疮和脚癣等真菌感染的药膏或用于更严重的感染的静脉注射药物）的浓度比建议的安全限值高出950,000倍。研究人员反复分析了这一发现，以确保它是正确的。这组作者写道：“据我们所知，这是在环境中测得的任何药物中最高的浓度。” [标题id =“ attachment_227617” align =“ alignnone” width =“ 1005”] 
检查组的成员正在查看与工业区下水道相连的池塘。 （照片来源：Christian Baars / NDR）[/标题]还发现，工业区下水道的样品中含有“极高浓度”的9种不同抗生素。莫西沙星的含量-用于治疗肺，皮肤和鼻窦感染以及结核病-比建议的限值高出5500倍，而另一种常见的抗生素环丙沙星的含量则比建议的高出700倍，而克拉霉素和氨苄西林的含量则比安全限值高出100倍以上。
检查组的成员正在查看与工业区下水道相连的池塘。 （照片来源：Christian Baars / NDR）[/标题]还发现，工业区下水道的样品中含有“极高浓度”的9种不同抗生素。莫西沙星的含量-用于治疗肺，皮肤和鼻窦感染以及结核病-比建议的限值高出5500倍，而另一种常见的抗生素环丙沙星的含量则比建议的高出700倍，而克拉霉素和氨苄西林的含量则比安全限值高出100倍以上。 剑桥大学的微生物学家马克·霍尔姆斯（Mark Holmes）博士说，新测试中发现的抗菌素含量“高得惊人”。他说：“所涉及的数量意味着水中的含量几乎与治疗剂量相同。”他呼吁印度当局立即通过测试每家工厂的废水进行调查。 “这不只是摆脱厕所里的几片药片。”药物污染不是抗生素进入印度环境的唯一途径-人畜排泄物以及医院和农场的废物还含有药物残留。但是，据科学家称，在最近的测试中检测到的某些水平意味着残留物只能来自批量生产。
哥德堡大学的Joakim Larsson教授认为，除了工业排放外，无法用其他任何方法解释所发现的抗菌素水平。他告诉从事这份报告的德国记者说：“因此，它告诉我们问题仍然存在，需要解决。”感染报告说，海得拉巴的制药业每天产生“大量”废物。它说，废水通过卡车运输到一个废物处理厂，在那里经过处理后才被送到大型污水处理厂。在那里，它与污水混合并进一步处理，然后排入附近的穆西河。报告说，坚持最高法院下令的零液体废物政策需要昂贵的技术，一些废物仍被秘密地送到废物处理厂或直接倾倒到周围的环境中。
链接到美国和英国市场
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美国疾病控制与预防中心提供的插图显示了志贺氏菌，这是一种胃病的耐药菌，已从印度和其他国家进入美国，引起200多种疾病。 （AP / CDC）[/说明]实际上，世界上所有主要的制药公司都是由海得拉巴的生产厂提供的。尽管工厂位于生产水样的地点附近或附近，但各种公司为美国和英国市场提供产品，尽管在整个印度环境中存在如此大量的抗生素，因此无法将具体工厂与具体测试结果具体联系起来。
NDR的记者使用了2015年《散装药品制造行业》手册，其中列出了所有印度制药商，其所在地和产品，从而能够找出Patancheru-Bollaram地区运营的19家生产水样本中发现的抗菌药物的公司。 （该地区可能还有其他未具名的制造商在运营，或者没有宣传他们生产哪种抗菌剂的公司。）无线电通信局已将其中一些公司与美国和英国市场联系在一起。 MSN Pharmachem是印度发展最快的药物制造商之一。它代表国际制药公司Macleods和Sun Pharmaceuticals制造抗生素莫西沙星的原料，然后将其制成提供给世界卫生组织的成品。在该地区为美国和英国市场提供服务的其他主要公司包括印度领先的生产商Aurobindo（向全球150多个国家出口）和Mylan（该公司声称其产品可满足13种处方中的每一种）美国。迈兰（Mylan）还为欧盟市场提供产品，并说它是英国第四大非专利药物的供应商。两家公司强烈反驳有关其工厂应对污染负责的建议。
MSN Pharmachem表示，它符合最高的行业标准，适用的法律和法规，并在其工厂实行零排放政策。一位发言人说：“我们的站点定期进行内部监控，并进行外部检查。” “我们致力于为所有员工，邻居，合作伙伴和客户提供一个清洁的环境和健康的环境。” Aurobindo说，由于它还实行零液体废物政策，不可能从其工厂产生任何污染-所有废物都在工厂内进行处理和回收。报告还说，相关地点的地形和水流意味着即使雨水或排水也无法从其工厂流向样本采集点。迈兰还表示，其工厂不可能对研究人员发现的残留物做出贡献，因为其所有工厂均实行零液体废物政策，所有废水均在现场进行回收和再利用。一位发言人说，它在海得拉巴的所有工厂都有自己的废水处理系统，该系统使用先进的技术消除有害废物。声明说：“这些工厂每周7天，每天7天，每天24小时不间断运营。” Macleods和Sun Pharmaceuticals没有回应置评请求。世卫组织发言人说，该组织不购买药品成分，仅购买最终药品，也没有与成分制造商联系。声明说：“通常会检查制造现场的良好生产规范（GMP），该规范的重点是从人类健康风险的角度确保所涉产品的质量始终如一。” “ GMP没有针对废物排放和污染控制采取废物管理和环境管理措施，因为此处将适用相关的国内环境和工业法规。”
食物中毒变成近乎死亡的经历
现年57岁的安德鲁（Andrew）和他的妻子萨利（Sally）肚子疼，刚到新德里开始从事新工作后就病倒了。
当他的妻子很快康复时，安德鲁花了好几个星期才能好起来。几个月后，他又患上了严重的疾病和腹泻，并且在今年余下的时间里一直散发病。萨利说：“那时我们不知道的是，他患了严重的细菌感染，现在他的身体正处于感染之中。” “他的性格改变了。他变得非常焦虑，无法放松，感到不适，分心。我非常担心，我们的生活在各个方面都在恶化。”随着时间的流逝，他的病情变得越来越糟，安德鲁被送进医院，并被告知他患有尿路感染。医院开出了强有力的静脉抗生素，起初似乎起作用，但几周后他发烧醒了。他被送回医院，那里的医生说脓毒症病危-他的器官正在关闭。他恢复了足够的力量回到了英国，伦敦卫生与热带医学学院的医生说他的感染中含有NDM-1。测试表明，除磷霉素外，它对所有抗生素均具有抗药性。安德鲁（Andrew）和莎莉（Sally）安排好他们的事务，担心如果感染再次发生，他会死。朋友开始避免他相信自己可能会感染细菌。现在已经退休，并在专家的照顾下，他和妻子担心NDM-1在印度如此广泛地传播，在英国变得更加普遍只是时间问题。萨利说：“除非要求政府为废物的分配负责，直到印度政府开始在医院以及饭店和饭店等餐饮设施中教授手卫生，否则这种传染病在世界范围内传播的可能性是巨大的。” “说'我不想人们经历我们经历过的事情'是一种陈词滥调，但这是真的。它改变了我们的生活。”
名称已更改以保护身份
全球法规中未提及污染
制造商必须遵守大量法规和规定才能将其产品出口到美国和欧洲-被称为良好生产规范（GMP）框架。这些致力于确保药物安全，纯净和有效。
FDA，WHO和欧洲当局进行了严格的检查，以确保遵守了这些规则。但是，这些法规未解决环境问题。检查员无权对工厂进行污染制裁，未能处理其废物或其他环境问题，这属于地方政府的职权范围。在印度内部，有环境法规，涉及允许工厂生产哪些成分，如何用水以及如何处理废物。在海得拉巴，Telangana国家污染委员会（TSPCB）根据这些工厂对工厂进行了检查。但是，这些检查被当地和国际运动团体标记为无牙。 2015年11月， 德里科学与环境中心对TSPCB检查报告的分析发现，Patancheru Bollaram工业区内的15家散装药品生产商生产的未经许可的原料使用的水超过了允许的限度，并倾倒了超出允许范围的废水和危险废物。已经作出了许多承诺。去年年初，有100多家制药公司（包括Mylan）在达沃斯世界经济论坛上签署了一项宣言，承诺清理生产。 13家主要制造商在去年9月举行的联合国抗菌药物耐药性高级别会议的前期发布的行业路线图中重复了这些承诺。
上周，欧盟委员会还发布了一份路线图，承认制造过程中向环境中释放抗菌成分“可能会带来风险”。它承诺将探索如何在2018年应对这一挑战，但未能致力于实际政策。 英国政府承诺在去年10月主席团上次报告之后，对NHS供应链中的污染采取行动，但由于purdah规则禁止在选举前宣布任何政策，因此无法就是否已采取后续行动发表评论。世卫组织与联合国姊妹机构于去年12月签署了一份“意向书”，旨在“推进对其健康产品的环境和社会负责的采购”。就在本周，世卫组织总干事陈冯富珍警告世界正朝着“后抗生素时代”迈进，并再次呼吁采取一致的全球行动。她列出了迫切需要采取的行动，包括削减抗生素处方，开发新药以及协调世界各地的政府政策。她没有提到药物污染。欧洲公共卫生联盟是一个由90多个非营利组织组成的伞形组织，对国际监管机构未能对造成AMR的“明显原因”的“裂口”污染采取任何措施表示了谴责。一位发言人说：“必须通过在GMP协议中纳入具有法律约束力的环境标准来纠正这种明显的遗漏，特别是在涉及抗菌药物污染方面，以作为批准和进口药物的条件，” “自愿协议不足以阻止竞争的进行，因为制药公司会利用全球供应链中薄弱的环节，而这些地方很少或根本没有执行重要的环境标准。”匹兹堡大学医学院医学副教授Yohei Doi博士说，必须引入更严格的污染法规，这要由FDA等国际药品购买者来实现。他说：“是美国的买家为这些东西买单。” “只要人们购买这些药物，公司将继续以这种方式制造它们。”特色照片|微生物学家在亚特兰大疾病控制与预防中心传染病实验室的抗菌素耐药性和表征实验室中处理细菌样品管。大卫·高德曼| AP来源| 新闻调查局
